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送信前にプライバシーポリシーをご一読ください。
※送信完了後自動送信メールが届きます。
内容を拝見し、必要がある場合は当院より連絡いたします。
プライバシーポリシー(個人情報等の取扱い方針)
1.個人情報等の取扱い方針について
池田市役所前クリニック(以下「当院」)は、医療を提供し、他機関と連携を図る上で、個人情報を適切に保護・管理します。当院は、プライバシー及び個人情報保護の取り組みの一環として「個人情報の保護に関する法律(以下「法」)に基づき公表すべき事項を以下の通り掲載し公表致します。
2.個人情報の利用目的について(法15条、18条、24条1項)
当院が収集した患者様の個人情報は、事前に本人の同意を得た場合及び法令により例外と認められた場合を除き、以下の利用目的の達成に必要な範囲で利用します。
院内利用
① 診療録管理
② 医療サービス
③ 医療保険事務
④ 受診記録管理
⑤ 会計・経理
⑥ 医療事故等の報告
⑦ 医療サービスの向上、改善
⑧ 院内医療実習への協力
⑨ 医療の質の向上を目的とした院内症例研究
⑩ その他、情報に関する全ての管理運営業務
情報提供としての利用
① 他の病院、診療所、助産院、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携
② 他の医療機関等からの照会への回答
③ 外部の医師等の意見・助言を求める場合
④ 検体検査業務等の業務委託
⑤ 家族等への病状説明
⑥ 保険事務の委託
⑦ 審査支払機関へのレセプトの提出
⑧ 審査支払機関または保険者からの照会への回答
⑨ 事業者等から委託を受けた健康診断に係る、事業者等へのその結果通知
⑩ 医師賠償責任保険等に係わる、医療に関する専門の団体や保険会社等への相談または届出等
⑪ その他、医療保険事務等に関する申請
その他の利用
① 医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
② 外部監査機関への情報提供
③ 第三者への提供について(23条1項、4項1号)
④ 当院は、次の場合を除き、個人情報を第三者に開示または提供しません。
⑤ 本人の同意または承諾がある場合
⑥ 法令に基づく場合
⑦ 人の生命、身体または財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難である場合
⑧ 公衆衛生の向上または児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難である場合
⑨ 国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合
⑩ 合併、分割、営業譲渡等による事業の承継に伴い個人情報を引き継ぐ場合
⑪ 弁護士等への業務の委任に伴って、当該委任業務の処理に必要な範囲内で、当院がそれらの者に対し、個人情報を提供する場合
⑫ 利用目的の達成に必要な範囲で業務委託する場合
3.個人情報の開示・訂正・利用停止について(法24条1項3号、29条、政令7条)
当院が保有する個人情報の開示、内容の訂正、追加または削除、利用の停止、消去及び第三者提供の停止(以下「開示等」)を求められた場合には、個人情報保護法の定めに従い対応致します。なお、利用停止とは、情報の削除を意味しません。保存が義務付けられている情報に関しては、削除できないものもあります。当院が開示・訂正・利用停止の対象としている保有個人データの項目は以下の通りです。
① 氏名
② 性別
③ 住所
④ 電話番号
⑤ 生年月日
⑥ メールアドレス
4.個人情報の開示等に関する具体的な申請手続について
(1)申請者
個人情報の開示等の申請は本人からの申請のみお受けします。ただし、未成年者、成年被後見人、成年被保佐人である場合には法定代理人、成年後見人、成年保佐人からの申請もお受けします。また、委任状をもって委任を受けた任意代理人による申請も同様とします。

(2)本人が申請をおこなう場合の必要書類
本人が申請をおこなう場合は、下記の全ての必要書類(アまたはイ)を同封の上、下記(5)記載の申請先まで配達証明付き書留郵便で郵送ください。


① 請求申込書(書式自由、本人の実印の押印あるもの)
② 印鑑証明書原本(発行日から3ヶ月以内のもの)


① 請求申込書(書式自由、本人の認印の押印あるもの)
② 住民票原本(発行日から3ヶ月以内のもの)
③ 運転免許証、健康保険証、パスポート、住民基本台帳カード、外国人登録証明書、年金手帳のいずれかの写し1点

(3)代理人が申請をおこなう場合の必要書類
代理人が申請をおこなう場合は、下記の全ての必要書類(ウまたはエ)を同封の上、下記(5)記載の申請先まで配達証明付き書留郵便で郵送ください。


① 委任状(本人の実印の押印あるもの)
② 請求申込書(書式自由、代理人の実印の押印あるもの)
③ 印鑑証明書原本(患者さまご本人及び代理人両名分、発行日から3ヶ月以内のもの)


① 委任状(本人の認印の押印あるもの)
② 請求申込書(書式自由、代理人の認印の押印あるもの)
③ 住民票原本(本人分、発行日から3ヶ月以内のもの)
④ 代理人の運転免許証、健康保険証、パスポート、住民基本台帳カード、外国人登録証明書、年金手帳のいずれかの写し1点(両名分)

(4)申請書類の不備等のご連絡について
上記の必要書類に不備があった場合には、その旨のご連絡を致しますが、ご連絡後2週間以内に必要書類の提出がない場合は、その申請がなかったものとします。また、申請内容の確認等のため、当院から電話等で連絡することがあります。

(5)手数料
当院は個人情報の開示等の実施に関する手数料は原則申し受けませんが、当院へ提出する書類の取得に要する諸費用、郵便代金、交通費等に関する実費等は、本人にて負担いただきます。
5.個人情報の開示等ができない場合について
以下の場合は、個人情報の開示等の請求に応じることはできません。請求に応じることができない場合、当院は申請者に対し、その旨を通知致します。なお、情報は開示できますが、問診票、アンケート用紙、伝票、履歴書等、記入された書類そのものに関しては、一定期間を置きシュレッダー処理されています。原本の返却に応じていません。なお、データが残っている場合、その複製を提供します。
① 本人確認ができない場合
② 所定の提出書類に不備があった場合
③ 診療記録が5年を経過した場合
④ 本人または第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害する恐れがある場合
⑤ 当院の業務の実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合
⑥ すでに一切の個人情報を抹消している場合(シュレッター処理、データの消去等)
⑦ 他の法令に違反することとなる場合
6.個人情報の取り扱いに関する問い合わせについて
当院の個人情報の取り扱いに関するお問合せは、下記お問い合せ窓口までご連絡ください。
7.免責事項について
当サイトの使用及び閲覧は、自己責任でなされるものであり、当サイトの作成や公開等に関わった当院及び関係者は、当サイトへのアクセスまたは使用によって発生したいかなる損害やその修理費用等に関して、一切の責任を負いません。
8.通信または閲覧状況に関するデータについて
当院サイトにアクセスされる場合、IPアドレスなどの情報または閲覧状況に関するデータが機械的に生成され、場合によっては個人情報と関連付けられる可能性があります。プライバシー保護に関する適用法に準じて、これらの通信および閲覧に関するデータを収集、処理、および利用することがあります。
9.事情収集される非個人情報
当サイトにアクセスされる場合、非個人情報(ブラウザの種類、OSの種類、ドメイン名、訪問数、平均滞在時間、ページ・ビューなど個人を特定できない情報)が自動収集される場合があります。当サイトのパフォーマンスやコンテンツを改善する目的で、これらの情報を利用する場合がございます。
10.当院サイトが使っている解析ツールについて
当サイトでは、Googleによるアクセス解析ツール「Googleアナリティクス」を利用しています。このGoogleアナリティクスはトラフィックデータの収集のためにCookieを使用しています。このトラフィックデータは匿名で収集されており、個人を特定するものではありません。この機能はCookieを無効にすることで収集を拒否することが出来ますので、お使いのブラウザの設定をご確認ください。この規約に関して、詳しくはここをクリックしてください。
11.当院サイトの著作権について
当院サイトの全ては池田市役所前クリニックにあります。内容、画像の無断利用は出来ません。
12.監視カメラについて
当院の入っているビル内、および院内では、利用者の安全確保を目的に、監視カメラが設置されております。
13.その他
当院は個人情報保護の取り組みの更なる向上を図るため、または法令等の変更等に対応するため、個人情報保護方針、個人情報保護に基づく公表事項、開示の手続などについて、予告なく変更する場合があります。

お問い合わせ、申請書類提出先
〒563-0055 大阪府池田市菅原町2番1号ウィステリア池田菅原町2階
池田市役所前クリニック 個人情報開示係
ホームページの問い合わせ欄もご利用ください。



治療開始に関する同意について
治療開始に関する同意書
池田市役所前クリニック(以下「当院」)では、医師と患者間に治療開始に関する同意を持って治療を開始します。同意内容は以下です。初診時に同意書にサインし、原本を利用者様が保存し、そのスキャンした内容を当院が保存します。

① 当院は保険医療機関です。ほとんどの保険が適応されますが、生活保護は未対応です。
② 診療順序、診察時間の長短は、状況、症状を鑑みて当院が決定し、その決定に従います。
③ 他院で多剤療法を受けていても、当院では同様の処方ができない場合があります。
④ 診断書、文章作成料は有料です(院内に掲示)。ただし、症状や状況により作成をお断りする場合があります。特に、障害者年金2級取得を目的とした操作的診断書は、作成いたしません。
⑤ 暴力、暴言、威嚇、脅迫、ハラスメント、診察終了後の居座り行為等、損害を加える行為は一切行いません。
⑥ 当院の入ったビル、院内には、利用者の安全を確保するため監視カメラを設置しています。
⑦ 当院の個人情報取り扱い方針(HPで公開)に従います。

池田市役所前クリニック様、私は以上を理解し同意した上で、治療を開始します。
平成  年  月  日
氏名
住所


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